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Drª Raquel Freitas

Drª Maria Regiane

Mapa do Sucesso

NOME:__________________________________________TELEFONE: ( ) _____ __________ EMAIL: __________________________________

RESPONDA AS LINHAS ABAIXO:

1- POR QUAL MOTIVO VOCÊ PROCUROU UM NUTRICIONISTA?

2- QUAL SEU REAL OBJETIVO NESTA CONSULTA OU NESTE TRATAMENTO?

3- EM QUANTO TEMPO VOCÊ DESEJA ATINGIR ESSE OBJETIVO? CURTO OU LONGO PRAZO?

4- O QUE VOCÊ PRECISA FAZER PARA CONSEGUIR ESSE OBJETIVO?

5- QUAIS OS HÁBITOS VOCÊ PRECISA MUDAR PARA ALCANÇAR SEU OBJETIVO?

6- QUAIS SÃO AS DESCULPAS QUE TE ATRAPALHOU CHEGAR AO SEU OBJETIVO?

7- SUAS DESCULPAS JÁ FORAM SUBSTITUÍDAS POR AÇÕES? QUAIS?

8- VOCÊ É CAPAZ DE ENFRENTAR ESSE DESAFIO COM CORAGEM, PARA ALCANÇAR SEU OBJETIVO?

9- E SE TUDO ISSO ACONTECER! COMO SERÁ SUA VIDA?

10-VOCÊ É O ÚNICO RESPONSÁVEL POR ALCANÇAR SEUS OBJETIVOS?

Nos envie todas essas respostas! Confie que podemos te ajudar!

FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ONLINE
1.) Identificação
 Data da 1ª Consulta: //  Nome:______________Endereço:_  Bairro:Passos/MG E-mail:  Telefone residencial: Celular: _  Data de nasc: // Idade:_Sexo: ( )MasC ( )Fem
 Motivo da Consulta: ______  Observações: 2.) Histórico Social e Familiar  Profissão: _ Carga Horária:_  Estado Civil: __________ Composição Familiar:_  Quem compra os alimentos: ___________________________  A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente  Quem prepara as refeições: _  Com quem realiza as refeições: _  Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:________  Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:
- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?
- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? _
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro_____________
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras
- Diurese (Quantidade/Coloração): - Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?_ - Antecedentes familiares/Quem: ( )DM ( ) HA ( ) CA_ ( ) Dislipidemia ( ) Obesidade ( ) Magreza ( ) Outros:
3.) Atividade Física  Tipo de atividade física: ________________________
 Freqüência: Duração: _  ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento:  Horário preferido: _______________ 4.) Histórico Alimentar Nutricional  Intolerância Alimentar: Preferência Alimentar:  Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: _
 Fase que iniciou obesidade /perda peso:  Segue alguma dieta especial:  Quantas refeições faz por dia:
 Consumo de água:  Consumo de sal / mês: Consumo de óleo / mês: Faz uso de suplementos? Qual?
 Quem indicou?__________________
FALE NOS UM POUCO DA SUA ALIMENTAÇÃO ?
5.) Recordatório Habitual
 Desjejum - hrs Local:_ Humor: Alimento Quantidade________________________
 Colação - _ hrs Local:_ Humor: Alimento Quantidade_
 Almoço - hrs Local: Humor: Alimento Quantidade_______
 Lanche -_ hrs Local:_ Humor: Alimento Quantidade___________________________
 Jantar - hrs Local:_ Humor: Alimento Quantidade
 Ceia - hrs Local: Humor: Alimento Quantidade_______
 Fora de hora - _ hrs Local: Humor: Alimento Quantidade___________________________

VAMOS COMEÇAR SEU ACOMPANHAMENTO?

NOS ENVIE ESTE FORMULÁRIO!

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SUCESSO! ATE BREVE!

SOS NUTRIS DO BEM

Comece hoje mesmo um acompanhamento nutricional

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